Comprendre les aides des mutuelles pour les personnes touchées par un cancer

En France, le rôle des mutuelles est souvent résumé à la prise en charge du « ticket modérateur » laissé à la charge après les remboursements de l'Assurance maladie. Mais en pratique, la réalité est plus nuancée, notamment face à une maladie lourde comme le cancer. Comprendre ce que couvrent les contrats, les dispositifs spécifiques et les éventuelles aides complémentaires n’est pas anodin : il peut y avoir de vraies différences selon les opérateurs et les situations personnelles.

La part des dépenses restant à la charge d’un patient atteint de cancer a beaucoup diminué ces dix dernières années, en raison notamment de l’extension de l’Affection de Longue Durée (ALD, dispositif exonératoire). Pourtant, certaines charges indirectes ou non remboursées (frais de confort, médecines complémentaires, soutien psychologique, restes à charge pour certains médicaments innovants, aides à domicile…) sont autant de sujets sur lesquels les mutuelles peuvent intervenir. Mais le font-elles réellement ? Et comment s’informer concrètement ?

Dès la reconnaissance d'une ALD comme le cancer, le régime général de l’Assurance maladie prend en charge à 100 % (sur la « base de remboursement ») la plupart des soins et consultations en lien direct avec la pathologie. La mutuelle vient alors compléter pour :

• Le forfait journalier hospitalier (20 euros/jour en 2024 pour un hôpital ou une clinique – source : ameli.fr)
• Les frais de chambre particulière
• Certains actes ou médicaments non ou mal remboursés
• Les dépassements d’honoraires (pour les praticiens de secteur 2, ou en l’absence de parcours coordonné)

C’est sur ces postes que l’offre varie beaucoup. Par exemple, selon l’UFC Que Choisir, le reste à charge moyen d’un patient après un cancer du sein s’élève à environ 1 000 euros pour la première année, malgré l’ALD – principalement en raison des dépassements d’honoraires et des frais non remboursés (comme la perruque ou certains dispositifs médicaux).

Certaines mutuelles haut de gamme proposent des forfaits élevés pour les dépassements et les frais annexes, d’autres sont beaucoup plus restrictives.

Au-delà du remboursement classique, certaines mutuelles développent des « aides spécifiques » destinées aux personnes confrontées au cancer. Mais il n’existe pas de règle générale : chaque organisme édicte ses propres critères, montants et modalités.

Forfaits et prestations exceptionnelles (aides financières individuelles)

• Remboursement des prothèses capillaires : Depuis le 1er avril 2019, la prise en charge par l’Assurance maladie a été revalorisée (jusqu’à 350 euros pour une perruque de classe 1, source : ameli.fr). Cependant, nombreuses sont les mutuelles à proposer un complément forfaitaire annuel, jusqu’à 200 euros supplémentaires, voire plus.
• Appareillage, lingerie post-chirurgicale, aides post-mastectomie : Forfait annuel pouvant varier de 50 à 150 euros selon les contrats.
• Aide à domicile (retour après hospitalisation) : Certaines complémentaires santé incluent des heures de ménage ou d’aide à la vie quotidienne. C’est un point très variable, souvent sur demande et après accord d'un service social interne (Montant : de 10 à 30 heures par an en moyenne, selon la Mutualité Française).
• Forfait transport ou hébergement pour soins éloignés du domicile : Prise en charge partielle pour des déplacements hors département, souvent sous conditions.
• Indemnités journalières (en cas d’arrêt de travail long) : Surtout présente dans des contrats collectifs, cette aide vise à compenser la perte de revenu non couverte par l’Assurance maladie. Elle est rarement automatique et dépend du niveau de garantie souscrit.

Chaque aide doit faire l’objet d’une demande spécifique auprès du service prestations de la mutuelle, avec justificatifs. Les délais de traitement et les réponses peuvent varier : se renseigner auprès du conseiller habituel ou du service social de la mutuelle facilite bien les choses.

Exemples concrets d’aides spécifiques proposées en 2024

• MNH (Mutuelle Nationale des Hospitaliers) : forfait « bien-être » réservé aux adhérents atteints d’ALD, incluant accompagnement psychologique téléphonique et aide financière pour les soins de support. (Source : mnh.fr, 2024)
• Harmonie Mutuelle : forfait « aide à domicile », pouvant aller jusqu’à 30 heures par événement de santé grave, et jusqu’à 300 € par an pour prothèses capillaires (source : harmonie-mutuelle.fr, consulté en mai 2024)
• MGEN : « Allocation solidarité cancer », dispositif dédié aux adhérents atteints de cancers et leucémies, aide ponctuelle soumise à situation sociale et plafond de ressources (source : mgen.fr, 2024)

Il s’agit ici d’illustrations : chaque offre est différente selon la mutuelle, la formule souscrite et parfois l’ancienneté d’adhésion.

De plus en plus de mutuelles élargissent leurs services à l’accompagnement non médical : plateformes téléphoniques avec psychologues ou assistants sociaux, espaces d’écoute, orientation vers des associations, guides pratiques sur la reprise du travail ou les droits sociaux, etc.

• La Macif : propose un accompagnement psychologique gratuit pour les membres et leur famille lors d’une maladie grave.
• Malakoff Humanis : met en place des programmes « Cancer et Travail » avec coaching et appui au retour à l’emploi (source : malakoffhumanis.com).
• De nombreux groupes mutualistes proposent des ateliers collectifs ou conférences en ligne, en partenariat avec la Ligue contre le cancer ou des réseaux spécialisés (comme RoseUp ou Ressource Cancer).

L’écoute et le conseil ne sont pas systématiquement contractualisés : il s’agit souvent d’initiatives du « pôle accompagnement » ou d’associations partenaires. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire : il existe bien souvent davantage de services qu’on ne le croit, même s’ils restent parfois méconnus ou sous-utilisés.

En Île-de-France, le tissu mutualiste et associatif est particulièrement dense. Plusieurs réseaux se sont spécialisés dans l’aide aux patients atteints de cancer, en coopération avec des caisses de complémentaire santé. Quelques exemples franciliens :

• Réseau RECAPPS (Réseau Cancer Paris Nord) : propose l’orientation vers des aides sociales et financières, parfois cofinancées avec les mutuelles partenaires.
• Camieg (mutuelle des industries électriques et gazières) : propose en Île-de-France une aide individuelle à la réadaptation en cas de longue maladie, ainsi que des réunions d’information thématique pour les adhérents franciliens.
• CPAM et mutuelles locales : dispositifs de relais « social cancer », liens renforcés avec les hôpitaux et les coordinations de soins de support.

Certains dispositifs proposés sont réservés à l’Île-de-France, d’autres sont nationaux mais portés localement. N’hésitez pas à solliciter le service social de l’hôpital ou des associations comme la Ligue contre le cancer – comités départementaux des Hauts-de-Seine, du Val-de-Marne, de Paris, etc. Ces structures connaissent la cartographie locale des aides.

Dans certains cas, un fonds d’action sociale propre à la mutuelle (fonds d’entraide ou « aide exceptionnelle ») peut être sollicité. Ce dispositif s’apparente alors davantage à de l’aide sociale qu’à une prestation contractuelle. Il vise à faire face à une situation financière particulièrement dégradée suite à la maladie, et fait l’objet d’une étude au cas par cas. Les délais peuvent être variables, mais ce type de dispositif permet parfois de débloquer en urgence une aide pour régler une facture, adapter un logement, ou financer une aide humaine temporaire.

• Attribué le plus souvent par une commission, sur dossier et justificatifs de situation
• Aide exceptionnelle, non renouvelable ou plafondée à un montant annuel (fréquemment 400 à 1000 euros/an)
• Pouvant compléter une intervention d’aide sociale légale ou associative

Certaines mutuelles orientent directement vers les assistantes sociales de la structure, qui instruisent le dossier et font le lien avec l’hospitalisation, le service social hospitalier et les associations du territoire.

Pour solliciter ce type d’aide, il est recommandé de :

1. Se rapprocher du numéro dédié « action sociale » de sa mutuelle
2. Préparer un résumé de sa situation avec les justificatifs de dépenses et de ressources
3. Faire le lien avec le service social hospitalier ou associatif pour l’instruction du dossier

Les contrats santé et la prise en charge des prestations évoluent régulièrement. Il existe des disparités marquées selon les sources d’affiliation : mutuelle individuelle, collective d’entreprise, contrats labellisés pour la fonction publique ou la territorialité (ex : collectivités d’Île-de-France).

Pour mieux comprendre et comparer :

• Le comparateur UFC Que Choisir fournit un tableau actualisé des garanties, notamment pour la prise en charge du cancer.
• Le site ameli.fr (rubrique ALD/cancer) propose des dossiers pratiques sur les modalités de remboursement et le rôle des complémentaires.
• Des guides pratiques sont publiés par la Ligue contre le cancer (ligue-cancer.net), Pour le Cancer du Sein, et RoseUp. Ils contiennent un point d’étape sur les droits, les démarches, les montants des aides spécifiques selon les complémentaires.
• Le service social hospitalier est un interlocuteur privilégié : il peut analyser, avec l’accord du patient, les garanties réelles du contrat et accompagner la demande d’aides supplémentaires.

Attention : certains postes (comme les médecines complémentaires, psychologues en libéral, soins de bien-être, prothèses non remboursées…) font l’objet d’une prise en charge très variable et souvent plafonnée par an et par bénéficiaire. À chaque changement de situation (rechute, déménagement, mutation professionnelle), vérifiez si une réactualisation des droits est possible.

Si vous ou un proche êtes confrontés à la maladie, ne partez pas du principe que votre mutuelle interviendra automatiquement : beaucoup d’aides doivent être demandées, et exigent des démarches (souvent à distance ou en ligne). N’attendez pas pour contacter :

• Votre conseiller ou espace adhérent de la mutuelle
• Le service social de votre caisse primaire ou association référente
• Les assistantes sociales hospitalières, qui connaissent bien les dispositifs locaux

La mobilisation des aides dépend souvent de la capacité à mobiliser plusieurs dispositifs complémentaires (Sécurité sociale, mutuelle, caisse de prévoyance, Fonds de solidarité, associations, etc.). Être informé des aides spécifiques permet de réduire le non-recours et de mieux anticiper ses dépenses pendant le parcours de soins.

Enfin, un conseil fréquemment donné par les associations : relisez votre contrat, et n’hésitez pas à faire préciser par écrit, point par point, les prestations réellement accessibles. Certaines mutuelles proposent aujourd’hui des aides innovantes : lignes d’écoute dédiées, accompagnement social, accès à des soins de support… elles sont autant de ressources précieuses pour garder un cap, au-delà du seul volet financier.